sobota 25. února 2017

Záchranářská abeceda C - circulation

Další část, tentokrát písmeno „C“ se týká srdce a krevního oběhu.
Téměř ve všech naléhavých stavech posuzujeme hypovolemii, jako primární příčinu šoku.Neexistují li zřejmé známky kardiální příčiny podáváme intravenosně tekutiny každému pacientovi s chladnými periferiemi a tachykardií.
U chirugických pacientů je třeba vyloučit krvácení, ať už zjevné, nebo skryté. Neopomeňte vzít v úvahu také problémy související s respiračním traktem. (Např. Tenzní pneumothorax, který může zvýšením nitrohrudního tlaku snížit žilní návrat a následně také srdeční výdej.) A proto by měl být řešen hned, jak jej při vyšetření odhalíme.

Další vyšetření pacienta:

  1. zhodnoť barvu kůže na rukou a prstech. Jsou růžové, bledé, cyanotické, nebo mramorované.
  2. Posuď teplotu končetin. Jsou teplé, nebo studené?
  3. Zhodnoť kapilární návrat. Stlačením nehtového lůžka, nebo např. kůže na hrudníku na dobu 5 sekund. Mělo by dojít k opětovnému zrůžovění do 2 sekund. Delší čas svědčí pro zhoršenou perfuzi periferií.
  4. Zhodnoť stav žiního systému. Při hypovolémii budou zkolabované a málo znatelné.
  5. Spočítej puls. Výhodné je počítat srdeční frekvenci auskultačně fonendoskopem
  6. Při palpaci hodnoť palpačně centrální a periferní puls. Posuď frekvenci, kvalitu, pravidelnost a symetrii. Sotva hmatný centrální puls naznačuje nízký srdeční výdej, zatímco ohraničený puls může znamenat sepsi.
  7. Změř krevní tlak. Pacient v šoku může mít mít normální hodnoty, protože kompenzační mechanismy zvýší periferní odpor jako odpověď na snížený srdeční výdej. Nízký diastolický tlak může naznačovat arteriální vazodilataci (objevuje se u anafylaxe, nebo sepse). Malý rozdíl mezi sytolickým a diastolickým tlakem by mohl svědčit pro arteriální vazokonstrikci (při kardiogenním šoku, nebo hypovolemii). Fyziologický rozdíl je 35 – 45 mmHg
  8. Vyšetři poslechově srdce. Je přítomný šelest, nebo perikardiální tření? Je srdce špatně slyšitelné? Souvisí slyšitelná systola s hmatným pulsem?
  9. Hledej další známky sníženého srdečního výdeje jako je snížená úroveň vědomí, nebo oligurie (<0,5 ml/kg/24 hod) je li pacient zacévkovaný.
  10. Pátrejte po zevním krvácení z ran, nebo drénů, také po známkách skrytého krvácení v hrudní, nebo břišní dutině (i když odpady z drénů jsou prázdné), frakturách dlohých kostí, nebo pánve.

Terapie

  • je závislá na příčině. Měla by směřovat k tekutinové náhradě, kontrole krvácení, obnovení tkáňové perfuze. Sleduj a urychleně řeš řešitelné, život ohrožující stavy. (Tamponáda srdce, masivní krvácení, šokový stav).
  • Zajisti jednu, nebo i více žilních linek o větším průměru (14 – 16 G). Větší průměr je výhodný pro rychlou náhradu tekutin, případně pro transfuzi v nemocnici.
  • Je li to možné odeber ze zavedené kanyly krev k vyšetření.
  • Není li žádné podezření na poranění DKK, zvedněte pacienta do Trendelenburgovy polohy, případně elevujte DKK. Snižuje li se srdeční frekvence a krevní tlak stoupá, i) podej rychlou infuzi pokud možno ohřátých krystaloidů (Ringer, Fyziologický roztok) v objemu 500 ml je li pacient normotenzní. ii) je li pacient hypotenzní podej 1000 ml iii) menší objem, 250 ml, podej pacientům se srdeční nedostatečností a monitoruj je. Auskultačně vyšetři pacienta po pod infuzi a sleduj známky městnání.
  • Znovu zhodnoť puls (každých 5 minut) - srdeční frekvenci a pravidelnost. Hodnoty krevního tlaku by měly být cíleny k normálnímu (běžnému) tlaku pacienta. Pokud tuto hodnotu neznáme, cílem je hodnota větší než 100 mmHg systolického tlaku.
  • Pokud krevní tlak nestoupá, opakujte tekutinovou náhradu
  • Pokud se objevují známky kardiálního selhání (dušnost, tachykardie, kongesce krčních žil, slyšitelná třetí srdeční ozva, auskultačně známky plicního městnání) sniž rychlost, nebo úplně přeruš náhradu tekutin. Použij alternativu k obnovení tkáňové perfuze (ionotropní látky nebo vazopresory).
  • Pokud se u pacienta objevují známky akutního koronárního syndromu ihned natoč 12-svodové EKG a podej acylpyrin, kyslík, analgosedaci, má li dostatečný krevní tlak, nitráty.
  • Monitoruj: EKG, HR, TK, CRT

     

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod